放化疗还是仅放疗？JAMA Oncology最新研究解答中风险宫颈癌患者的疑虑_治疗_生存率_辅助
近日，MD安德森癌症中心及其合作者在国际肿瘤学顶尖期刊JAMA Oncology发表了题为“Adjuvant Chemoradiotherapy vs Radiotherapy Alone for Patients With Intermediate-Risk Cervical Cancer”的论文，探讨了与单纯放疗相比，辅助放化疗是否能提高根治性子宫切除术后患者的总生存率。
这项研究纳入了1116名宫颈癌患者，数据来自美国国家癌症数据库的倾向评分匹配队列（propensity score–matched cohort）。统计发现，单独接受放疗的患者和接受放化疗的患者相比，总生存率没有显著差异。对于中风险宫颈癌患者，在放疗中加入化疗并不能提高总生存率。
展开剩余85%困扰中风险患者的难题：化疗还是不化疗？
早期宫颈癌（2018年国际妇产科联合会IA1至IIA1期）的标准治疗包括子宫切除术和手术淋巴结评估。手术后，辅助治疗是以复发风险因素为指导的，这些因素包括淋巴血管间隙侵犯（LVSI）、间质侵犯、肿瘤大小。大多数指南建议对符合Sedlis标准的中风险因素患者进行放疗。
虽然目前的放化疗对高风险疾病（淋巴结阳性、宫旁侵犯和/或切缘阳性的患者）有效，但它在中风险患者中的作用尚不清楚。美国国家综合癌症网络(NCCN®)的指南表明，同时进行基于铂的化疗是中风险患者的一种选择。然而，这一建议基于的证据质量较低，缺乏共识。
虽然已有学者对中风险人群化疗受益进行了回顾性研究，但结果却相互矛盾，很难确定放化疗对中风险患者的真正益处。此外，在临床实践中，决定此类患者是否应接受化疗的相关因素仍存在显著的知识空白。这导致了临床治疗方法存在较大差异，尽管没有明显的益处，但高达60%的患者仍在接受放化疗。
考虑到疗法的差异和过度治疗的可能性，减少辅助治疗（例如取消同期化疗）有可能会优化治疗效果并降低患者发病率。那么，有没有临床证据支持这一治疗策略呢？
来自MD安德森癌症中心的研究证据
这项研究分析了1116例患者（平均年龄[标准差]为47[12]岁），她们于2010年1月1日至2020年12月31日期间被诊断为宫颈鳞状细胞癌、腺鳞状细胞癌或腺癌。其中486例（43.5%）接受了同步放化疗。主要暴露为辅助治疗，分为单独放疗或放化疗。主要结局是总生存期，即从诊断到任何原因死亡的时间。次要结局是确定与放化疗使用相关的因素。
图1. 患者队列筛选流程图
统计结果显示，与鳞状细胞癌相比，腺癌或腺鳞癌患者接受化疗的频率更高（风险比[RR]，1.26；95%置信区间[CI]，1.10-1.44）。与肿瘤直径2-4 cm的患者相比，肿瘤直径大于4 cm的患者接受化疗的频率也更高（风险比，1.31；95% CI，1.14-1.51）。
图2. 不同肿瘤大小接受放化疗的概率（预测）
倾向评分匹配产生了共868例协变量平衡的患者。接受放化疗的患者与仅接受放疗的患者在总体生存率方面相似。单独放疗组和放化疗组的5年和10年生存率分别为87%（95% CI，0.86-0.88） vs 87%（95% CI，0.86-0.77），77%（95% CI，0.76-0.78） vs 82%（95% CI，0.81-0.82）在按肿瘤大小、组织学类型、是否存在淋巴管间隙侵犯、手术方式或是否接受辅助近距离放疗划分的亚组中，化疗与生存率之间无显著差异。
图3. Kaplan-Meier估计中风险早期宫颈癌患者的总生存率
倾向评分匹配方法是这项研究的亮点，它可平衡和比较辅助治疗，减少混杂因素并创造可比的队列。先前的各种回顾性研究通常使用逻辑回归来控制混杂变量，虽然逻辑回归可以同时调整几个混杂变量，但它假设每个变量的关联在所有组中都是一致的，如果这一假设不成立，可能会引入偏差。相比之下，倾向评分匹配并不依赖于这一假设，而是在分析前平衡治疗组和对照组之间的基线特征。这种方法最大限度地减少了与模型假设相关的偏差，并提供了更清晰、更透明的治疗效果比较。
总之，这项队列研究表明，对于中风险宫颈癌患者，在放疗的基础上增加化疗并没有显著的总体生存益处。与化疗相关的疾病特征包括较大的肿瘤大小和非鳞状细胞组织学。
更多的证据
在这项研究发表后不久，研究者关注的GOG-0263试验在ASCO大会上公布了III期试验的结果。这项试验包含534名中风险宫颈癌患者，旨在比较I期至IIA期中风险宫颈癌患者在根治性子宫切除术后放化疗和单纯放疗的无复发生存率。
试验参与者被随机分配接受辅助放化疗（CRT）或单独放疗（RT）。CRT和RT组的估计3年无复发生存率别为88.5%（95% CI=82%-93%）和85.4%（95% CI=79%-90%）。CRT与RT的估计无复发生存风险比为0.7（95% CI=0.4-1.2，P=0.09）。CRT组与RT组的估计总生存风险比为0.6（95% CI=0.2-1.2，P=0.07）。
GOG-0263 III期试验的结果表明，在早期中风险宫颈癌患者根治性子宫切除术和淋巴结切除术后，在辅助放疗的基础上增加基于顺铂的化疗并不能改善患者的预后，反而会导致毒性增加。这项试验的结果支持对这一患者群体使用当前的标准护理，即术后仅进行辅助放疗。这些结果为该人群中治疗策略的选择提供了重要的指导。
不过，JAMA Oncology研究的作者表示，这项试验的样本量可能不足以为总体生存率提供确凿的证据。鉴于这一局限性以及未来前瞻性试验可能无法达到所需样本量的可能性，大型国家数据库，如本研究中使用的数据库，可能成为最具普遍性的临床数据证据来源，并支持未来的研究。
结语：
这项JAMA Oncology研究的结果表明，癌症中风险患者在放疗的基础上加用化疗对总生存率没有显著益处。化疗更有可能用于肿瘤较大和非鳞状细胞的患者。未来的研究应旨在建立精确的标准，以确定可能真正受益于辅助化疗的患者。
参考资料：
1.Agustí, Núria et al. “Adjuvant Chemoradiotherapy vs Radiotherapy Alone for Patients With Intermediate-Risk Cervical Cancer.” JAMA oncology, e250146. 13 Mar. 2025, doi:10.1001/jamaoncol.2025.0146
2.Radiotherapy Alone Following Radical Hysterectomy for Cervical Cancer: Should It Remain the Standard of Care? By The ASCO Post Staff, Posted: 3/18/2025 10:18:00 AM
撰稿丨健康凯歌
编辑丨潇然、红姐
运营｜瑜瑜
图源｜文心一言、健康凯歌研究院
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